Scopo e contesto
Questo PDTA descrive il percorso di inquadramento iniziale della coppia infertile, dal primo accesso alla decisione di invio specialistico. Il motore decisionale è NICE NG257; l'adattamento italiano segue SIRU 2024; i controlli pregestazionali seguono le LG ISS — Gravidanza fisiologica. Strumento di supporto: non sostituisce il giudizio clinico.
Confronto tra linee guida
Le divergenze fra NICE, SIRU e ISS (con il relativo motivo) e i riferimenti normativi italiani sono dettagliati nel documento dedicato: Apri il confronto tra Linee Guida →
1 · Triage all'accesso — quando avviare il percorso
L'esito dell'inquadramento dipende dall'ordine di valutazione: la causa nota precede sempre il criterio d'età, che a sua volta precede la sola durata dei tentativi.
Aborto/gravidanza ectopica avvenuti durante i tentativi: il conteggio dei mesi non si riazzera (NICE NG257 §1.16.7).
2 · Soglia d'età >35 anni
Soglia >35 (SIRU) e ≥36 (NICE): in anni compiuti individuano la stessa fascia → trattate come concordi. Dettaglio in Confronto tra Linee Guida.
3 · Prossimi passi in ordine di priorità
I passi sono elencati in ordine di priorità: si inizia dalla Fascia A; le Fasce B e C dipendono dagli esiti. Non vanno eseguiti tutti in parallelo.
- Acido folico 0,4 mg/die (4–5 mg se rischio elevato), da iniziare ≥1 mese prima del concepimento.
- Conferma dell'ovulazione: progesterone medio-luteale, ripetuto se cicli irregolari.
- Spermiogramma (valori di riferimento OMS).
- Stato immunitario per la rosolia.
- Pannello pregestazionale ISS (sezione 5).
- Valutazione tubarica (isterosalpingografia / sonoisterografia; laparoscopia se comorbidità) solo se indicata.
- Approfondimento maschile solo se lo spermiogramma è alterato: ripetere il seme a 3 mesi; se ≥2 parametri alterati → esame dello scroto + testosterone/gonadotropine; valutare ICSI in funzione della severità.
- Test celiachia nell'infertilità inspiegata NICEnon SIRU — esami: anti-tTG IgA + IgA totali; se deficit di IgA → anti-tTG IgG o DGP IgG; conferma con anti-endomisio (EMA) IgA. NICE NG257 §1.23; non presente in SIRU: proporlo è scelta dell'autore.
- Concordare la finestra di ricerca in base all'età della partner e alla durata dei tentativi.
- Definire quando reinviare allo specialista/centro PMA: invio immediato se causa/fattore noto; controlli anticipati se età >35 (pur attendendo ≥6 mesi di tentativi).
4 · Esami di base e progressione narrativa
La proposta non è un elenco statico ma una sequenza: si inizia con…, in base agli esiti si valuta…, solo se… si procede…, si rivaluterà a…
Esempio (fattore maschile). Si inizia con spermiogramma e conferma dell'ovulazione, insieme ai controlli pregestazionali della partner. Se lo spermiogramma risulta alterato, si ripete l'esame a 3 mesi; in caso di conferma su almeno due parametri, si procede con esame dello scroto e dosaggio di testosterone e gonadotropine, valutando l'indirizzo a PMA (ICSI) in funzione della severità. In assenza di alterazioni in entrambi i partner, l'inquadramento si orienta verso una forma inspiegata e si rivaluta in base all'età della donna.
Screening Chlamydia pre-strumentazione NICE §1.22eliminato da SIRU: raccomandato da NICE ma non da SIRU (assenza di dati di prevalenza italiani + contenimento degli antibiotici). Non proporlo di routine.
5 · Controlli pregestazionali (LG ISS — Gravidanza fisiologica)
| Esame | Azione | Riferimento |
|---|---|---|
| Rosolia | Verificare l'immunità documentata (2 dosi MPR o pregressa infezione); se non documentata, test + vaccinazione (gratuiti in preconcezionale); se suscettibile → vaccino MPR + attesa ≥1 mese. Screening non più offerto in gravidanza (eliminata in Italia dal 2021); vaccinazione post-partum alle suscettibili. | ISS · NICE §1.20 · SIRU 3.12 |
| Toxoplasmosi (IgG/IgM) | Se suscettibile: counseling igienico-alimentare (no vaccino disponibile). | ISS |
| Emocromo + frazioni Hb (HbA2, HbF) | Screening emoglobinopatie (β-talassemia, drepanocitosi); se portatrice → studio del partner + counseling genetico. | ISS |
| Gruppo sanguigno e Rh(D) | Documentare; rilevante per la gestione della gravidanza. | ISS |
| Sierologie: HIV, HBsAg, anti-HCV, sifilide (TPHA/VDRL) | Gestione/trattamento secondo esito. | ISS |
| Pap test | Secondo il programma di screening cervicale. | NICE §1.21 |
| Acido folico 0,4 mg/die (4–5 mg se rischio) | Iniziare ≥1 mese prima del concepimento. | ISS |
| TSH | Solo se fattori di rischio tiroidei (condizionale). | ISS |
CMV: posizione ISS 2025/2026 da verificare sul testo — non codificata in questo PDTA. Voci NICE opzionali (Chlamydia pre-strumentazione, celiachia): non nel pannello ISS di routine — vedi sezioni 3–4 e il Confronto tra Linee Guida.
Riferimenti
- NICE. Fertility problems: assessment and treatment. NICE guideline NG257, 2026.
- Palomba S, et al. Diagnosis and management of infertility: NICE-adapted guidelines from the Italian Society of Human Reproduction (SIRU). Reprod Biol Endocrinol 2024;22:9.
- ISS-SNLG. Linea guida Gravidanza fisiologica (aggiornamento 2025/2026).
- Wesselink AK, et al. Age and fecundability in a North American preconception cohort study (PRESTO). Am J Obstet Gynecol 2017.